Mẫu bệnh án truyền nhiễm

II. LÝ DO NHẬPhường VIỆN: Sốt III. BỆNH SỬ (4 ngày):

– N1-N2 : 2 ngày đầu người mắc bệnh sốt bất ngờ đột ngột, phát khởi tự khoảng 6h sáng sủa ngày 1, sốt liên tục, không rõ nhiệt độ, không rét run, vào quá trình nóng người bệnh tỉnh giấc táo Apple ko tơ mơ đương nhiên nhức đầu trong cơn sốt, không còn nóng thì không còn nhức đầu, nhức mỏi cơ với viêm họng hạt ít , ko ho xuất xắc tan nước mũi, gồm trường đoản cú cài đặt thuốc hạ sốt (ko rõ một số loại ) giảm nóng được một dịp rồi nóng quay lại. BN tiểu tiến thưởng trong, ko gắt buốt, phân xoàn thành khuôn.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án truyền nhiễm

– N3-N4 : ngày sản phẩm công nghệ 3 người bệnh vẫn nóng tất nhiên ngán ăn,stress cùng nhức đầu, mệt mỏi body toàn thân, cho chiều tối thấy mở ra những chấm đỏ trên domain authority sống 2 bên cánh tay. Ngày sản phẩm công nghệ 4 BN thấy vẫn chưa hết sốt, số lượng chấm đỏ tất cả tạo thêm, xuất hiện thêm làm việc chân, bụng. BN không bị chảy máu răng, huyết mũi, đi phân rubi thành khuôn, tiểu kim cương trong không gắt buốt. BN nhập BV Bệnh Nhiệt đới.

IV. TIỀN SỬ:

– Bản thân:

+ Chưa ghi dìm từng mắc nóng xuất huyết

+ Chưa ghi nhấn ĐTĐ, THA, Rối loạn lipid máu

+ Không tiền căn bệnh tật truyền lây lan hay ngày tiết học

+ Không có tiền căn truyền tiết tuyệt tiêm chích ma túy

– Gia đình: Không chi phí căn uống bệnh tật truyền lan truyền xuất xắc ngày tiết học

V. DỊCH TỄ HỌC:

Dịch vẫn giữ hành tại địa phương: Sốt xuất ngày tiết Dengue

Ngủ mùng, xung quanh nhà không tồn tại ao tù túng nước ứ xuất xắc những vết bụi rậm

hộ gia đình và đồng nghiệp ko ghi nhận nóng xuất huyết ngay sát đây

6 mon gần đây không đi đâu xa nhất là vùng rừng núi

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:Đầu : còn chống mặt khi sốtMắt : mắt không đỏ, ko nhìn mờ , ko quan sát đôiTai : không ù tai , ko đau , ko bớt thính lực , không tung dịchHọng : ko khàn giờ , không khạc đàm, ko viêm họng hạt, không bị chảy máu răng.Mũi : không bị chảy máu, tung dịchTyên mạch : không đau ngực , ko hồi hộp , ko nhức bí quyết hồi , không tê đầu chiHô hấp : ko ho, còn rát họng ítTiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân kim cương thành khuônTiết niệu : tiểu ko gắt buốt, nước tiểu vàng trongCơ xương khớp : ko nhức khớp, mỏi cơ thủ túc.VII. KHÁM: (Ngày sản phẩm công nghệ 4 của bệnh).1. Sinh hiệu:

M: 110 lần/phút

HA: 110/80 mmHg

T: 38 oC

NT: 21 lần/phút.

2. Tổng trạng:

BN tỉnh, xúc tiếp xuất sắc, Glasgow 15/15

Môi không khô, lưỡi ko dơ

Da niêm hồng, đưa ra nóng, CRT 3. Hệ hô hấp:

Họng đỏ vơi, amidan ko sưng

Lồng ngực ko quái đản, di động cầm tay hầu hết theo nhịp thsống, không teo kéo cơ hô tiêu thụ.

Không rale

4. Hệ tuần hoàn:

Mạch con quay rõ, đa số 2 bên

Tyên ổn mọi, rõ, T1,T2 không bóc song, không rung miu, ko ổ đập phi lý,

5. Hệ tiêu hóa:

Bụng mượt, không điểm nhức quần thể trú

Gõ trong, âm ruột âm nhan sắc không cao

Gan lách không sờ va.

Xem thêm: Tập Viết Chữ Hiragana Và Katakana, Mình Học Được Gì Từ Việc Luyện Viết Chữ Hiragana

6. Hệ niệu-dục:

Cầu bọng đái âm thế, đụng thận âm tính, bập bồng thận cõi âm, ko ấn nhức hông lưng

7. Hệ cơ-xương-khớp:

Cơ khớp ko nhức, giới hạn max di chuyển, chi không yếu đuối liệt.

8. Hệ thần kinh:

Cổ mượt, ko vệt thần gớm xác định, không lốt màng não

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

– BN nam, 25 tuổi, hiện tại làm việc Q10 – Tp HCM, nghề nghiệp nhân viên văn uống chống, nhập viện do sốt, bệnh dịch sử 4 ngày.

– Sau khi hỏi bệnh và thăm khám ghi dấn các sự việc :

+ Sốt

+ Tử ban điểm

+ Nhức đầu lúc nóng, mệt mỏi cơ, đau họng ít

+ Không ra máu răng, ngày tiết mũi, ko đi cầu phân Black, không ói máu

+ Không nôn ói, cổ mềm, ko dấu màng óc, ko vết thần kinh định vị

+ Không có tiền căn uống bệnh tật ngày tiết học giỏi mắc Sốt xuất máu trước đây

+ Dịch tễ : ngủ mùng, không đi đâu xa trong vòng 6 mon trước

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Sốt xuất tiết Dengue ngày 4

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– Sốt rét

– Nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào

– Giảm tè cầu vô căn

– Nhiễm trùng hệ thần ghê trung ương

XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

– BN nam giới, 25 tuổi, nhập viện do sốt, dịch sử cấp tính 4 ngày, có thể nghĩ về hầu như nguim nhân sau :

+ Sốt xuất huyết dengue ngày 4

+ Sốt rét

+ Nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào

+ Giảm đái cầu vô căn

+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

– BN gồm triệu chứng sốt cao bất thần, kèm nhức đầu Lúc nóng, mệt mỏi cơ, chán ăn, viêm họng hạt không nhiều, tiếp đến xuất hiện tử ban điểm, bệnh sử cấp cho tính 4 ngày, gợi nhắc những triệu chứng lan truyền khôn cùng vi Dengue.

– BN nóng cao, cơn bão Tuy không điển hình nổi bật như cơn sốt rét mướt, ko đi đâu xa trong vòng 6 mon cách đây không lâu, tuy vậy vì chưng Việt Nam là vùng dịch tễ sốt lạnh, hit rét mướt điển hình nổi bật lại thường chỉ có làm việc vùng thường sẽ có nóng giá bắt buộc cần làm cho pkhông còn lam ngày tiết tìm KST Sốt lạnh lẽo để chắc chắn là.

– BN có hội chứng thỏa mãn nhu cầu viêm body, tuy nhiên bệnh ngơi nghỉ ngày 4 không chữa bệnh chống sinh mà BN vẫn tỉnh, tiếp xúc xuất sắc, sinh hiệu ổn định cơ hội không sốt, tổng trạng trung bình không tồn tại môi khô, lưỡi dơ dáy, ko xác định được ổ lan truyền trùng quan trọng (bụng mượt, khộng điểm đau quần thể trú, phổi ko rale, không teo kéo ko hô tiêu thụ, đái đá quý vào, domain authority niêm không tồn tại lốt chích tuyệt lây nhiễm trùng) yêu cầu ít nghĩ mặc dù đề xuất có tác dụng thêm CRPhường hoặc Pro Calcitonin nhằm trung bình soát phản nghịch ứng viêm nhằm cỗ vũ bài toán đào thải chẩn đoán thù này.

– Bn không có tiền căn uống bệnh tật ngày tiết học tập, trước giờ cũng không gặp mặt chứng trạng xuất hiện thêm tử ban điểm tương tự như đề nghị không nghĩ là mang đến bệnh lý sút đái cầu vô cnạp năng lượng.

Xem thêm: Gfx Là Gì Trong Tiếng Việt? Tra Từ 'Graphics (Gfx)'

– BN tất cả nóng cao, mặc dù không nôn ói, cổ mượt, ko vệt màng óc, ko lốt yếu liệt phải ít nghĩ về mang lại nguyên nhân nhiễm trùng hệ trung khu thần kinh (viêm não, viêm màng não) tuy vậy phải cân nhắc chọc tập dò dịch óc tủy nếu như không tìm ra nguim nhân vày Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cũng hoàn toàn có thể không có dấu màng não hay cổ gượng gạo.

XII. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:

CTM-KSTSR, ion đồ

NS1, Mac Elisa IgM, IgG

CRP

AST, ALT

X-quang quẻ phổi

Kết quả CLS:

– 22/10 Ion thứ :

Na 130 mmmol/L K 3.6 mmmol/L

AST 53 U/L ALT 79 U/L

– NS1 (+)

– CRP. 8 mg/L

– X-quang phổi bình thường

Biện luận: WBC ngày tiết không bớt, phù hợp với triệu chứng lan truyền khôn cùng vi, HCT cao cùng PLT tương đối rẻ, men gan tăng vơi, NS1 (+) căn bệnh nghỉ ngơi ngày thiết bị 4 phù hợp cùng với tình trạng Sốt xuất ngày tiết vày siêu vi Dengue ngày 4

CRPhường không tăng XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sốt xuất máu Dengue ngày 4

IX. HƯỚNG XỬ TRÍ :

Hạ sốt

– Ăn uống đủ chất dinc dưỡng

– Theo dõi sinch hiệu, chứng trạng xuất tiết mỗi 12h

– Nhắc nhsinh hoạt BN ngủ mùng, dọn dẹp vệ sinh ao phạm nhân nước đọng với phân phát quang đãng những vết bụi rậm bao phủ nhà


Chuyên mục: Blogs