Cách Đo Áp Lực Tĩnh Mạch Trung Tâm

Giới thiệuVề bệnh viện Tổ chứcBệnh việnCác phòng chức năng những khoa lâm sàngKhám-Cấp cứu Hệ nội Hệ nước ngoài Sản các khoa cận lâm sàng Tin tứcSự khiếu nại khám bệnhchữa bệnh Đào tạoNCKH Chỉ đạotuyến đúng theo tácquốc tế
chào mừng 67 năm Ngày Thầy Thuốc nước ta 27/02 – lưu niệm 25 năm ra đời BVĐK tỉnh giấc Quảng nam giới 1997-2022 – bệnh viện đa khoa tỉnh giấc Quảng phái nam khánh thành khu XẠ TRỊ GIA TỐC TUYẾN TÍNH

Bs Nguyễn Thị Liên Hoa -

Áp lực tĩnh mạch máu trung tâm (CVP) vẫn được sử dụng liên tục nhất để lý giải hồi mức độ truyền dịch ở người mắc bệnh bị bệnh trở nặng Việc thực hiện CVP đã làm được thử thách trong vô số nghiên cứu, report rằng những chỉ số khác tốt hơn CVP để tham dự đoán đáp ứng với dịch truyền tĩnh mạch máu <2,3>.Tuy nhiên, shop chúng tôi sẽ lập luận rằng thay vì chưng chỉ đơn giản và dễ dàng là cấm sử dụng CVP vì chưng giá trị dự kiến của nó có thể thấp hơn mong ước trong một vài trường hợp, sẽ hữu ích hơn khi nắm rõ những lợi thế và tiêu giảm tiềm năng của phép đo CVP để nâng cấp việc sử dụng.Hơn nữa, giá bán trị của các phép đo CVP đối với hồi sức truyền dịch rất có thể vượt xa vấn đề sử dụng đơn giản và dễ dàng của bọn chúng như là 1 trong yếu tố dự đoán khả năng đáp ứng nhu cầu của hóa học lỏng.Theo cách nhìn này, bọn chúng tôi trao đổi về hồ hết ưu với nhược điểm của CVP để chỉ dẫn hồi sức truyền dịch.

Bạn đang xem: Cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

*

*

Có các yếu tố ảnh hưởng đến CVP, vậy nó còn có ý nghĩa không?

CVP bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhưng không tồn tại nghĩa là bọn họ không nên đo lường chúng. Đúng rộng là họ cần hiểu những yếu tố nào tác động đến các phép đo này với làm cố kỉnh nào để sử dụng CVP một biện pháp tối ưu.

CVP bội phản ánh áp lực của trọng điểm thất bắt buộc và chừng mực nào kia nó cũng phản ánh tiền cài tâm thất trái,CVP cũng đề đạt mức độ gì đấy sự trở về ngày tiết tĩnh mạch và tác dụng tâm thất phải.Do đó, những phép đo CVP có thể hữu ích để hướng dẫn cai quản truyền dịch.Tuy nhiên, CVP cũng bị tác động bởi áp lực lồng ngực, áp lực màng ngoài tim, áp lực đè nén ổ bụng, khiến cho việc lý giải của nó trở nên phức hợp hơn.Thật vậy, mặc dù CVP được đo trong số điều khiếu nại này đánh giá quá cao so với CVP thiệt và vị đó có thể không phản ánh tiền thiết lập thực sự của trọng điểm thất phải, dẫu vậy nó biểu lộ mức độ về bên của tiết tĩnh mạch và áp lực nặng nề máu trở lại của tất cả các cơ quan quanh đó lồng ngực.Cụ thể, nguy cơ phù nước ngoài biên, cổ trướng, suy thận với suy gan có tương quan đến cực hiếm CVP hay đối

Một quý giá CVP tốt nhất định hoàn toàn có thể xác định xem bệnh nhân có đáp ứng nhu cầu với dịch truyền không?

Theo quan hệ Frank-Starling, thể tích tâm thu tăng theo CVP cho tới khi đạt đến một cao nguyên (Hình1).Do đó bắt buộc thăm dò để đã đạt được giá trị CVP ngay gần với cao nguyên.Thật không may, phương pháp tiếp cận này có giá trị hạn chế, chính vì có sự đổi thay thiên giữa các bệnh nhân ở các sườn dốc.Theo đó, khôn xiết khó để dự đoán thỏa mãn nhu cầu dịch truyền dựa trên một quý giá CVP duy nhất.Trong một test nghiệm điều tra 150 thử nghiệm đáp ứng nhu cầu dịch được triển khai ở 96 người mắc bệnh bị lây lan trùng được điều trị bởi thở máy, Osman et al.quan giáp thấy rằng quý giá CVP cơ sở là tương tự như ở dịch nhân đáp ứng nhu cầu và người mắc bệnh không ko đáp ứng, điều ấy chỉ ra rằng giá trị tiên đoán của CVP là rẻ <6>.

Hình 1

*

Mối quan hệ giới tính Frank-Starling ngơi nghỉ từng bệnh nhân.Ở giá trị áp lực tĩnh mạch trung chổ chính giữa thấp (CVP), số đông bệnh nhân đáp ứng nhu cầu với truyền dịch, ở quý giá CVP cao, phần nhiều bệnh nhân ko đáp ứng.Giữa hai tuyến phố chấm chấm, thỏa mãn nhu cầu với truyền dịch ko thể dự kiến được tự CVP.

Phương pháp thống kê cổ xưa để review giá trị tiên đoán của xét nghiệm thường bị số lượng giới hạn vì nó cẩn thận đến những sai số không dựa vào vào tình huống lâm sàng.Tuy nhiên, vẫn ít rủi ro hơn lúc truyền dịch ở người bị bệnh không đáp ứng với CVP thấp so với người có CVP cao vì nguy cơ hình thành phù nề rõ ràng là thấp hơn.

Sự hiện hữu của một quý hiếm CVP thấp hoặc cao rất có thể hữu ích hơn nhằm hướng dẫn cân bằng dịch truyền hơn các giá trị CVP trung gian.Trong một tổng dục tình thống gần đây của Eskesen và cộng sự, bao gồm 1148 bệnh hiền từ 51 nghiên cứu đánh giá đáp ứng với bolus dịch truyền và report CVP, quý giá tiên đoán thông thường của CVP vô cùng kém <7>.Tuy nhiên, xấp xỉ hai phần tía số dịch nhân có CVP bên dưới 8 mmHg tuy vậy chỉ có một phần ba số dịch nhân có mức giá trị CVP lớn hơn 12 mmHg đáp ứng nhu cầu với dịch truyền.Trong một nghiên cứu khác <8> bao gồm 556 người bị bệnh (460 trong những đó là từ tám nghiên cứu được chào làng bởi các tác đưa của tổng quan, với điều thú vui là ba trong các các phân tích này không được gửi vào tổng quan hệ thống khác <7>), các tác giả vẫn sử dụng cách thức vùng xám để khẳng định các giá trị CVP mà không có quyết định làm sao về khả năng đáp ứng nhu cầu truyền dịch.Một phản nghịch ứng tích cực đối với truyền dịch được quan gần kề thấy khi quý giá CVP nhỏ tuổi hơn 6 mmHg tuy vậy không chắc chắn xảy ra khi giá trị lớn hơn 15 mmHg <8>.

Những tài liệu này cho thấy thêm các quý hiếm CVP rẻ hoặc cao có thể giúp phía dẫn bổ sung cập nhật dịch trong khi những giá trị trung gian cần thiết (Hình1).Do đó, rất có thể là đúng để ngăn cản dịch truyền khi CVP được thổi lên rõ rệt.

Những đổi khác CVP trong quá trình truyền dịch có thể được áp dụng như một vệt hiệu đáp ứng không?

Sự ngày càng tăng CVP không phản ánh những biến hóa trong cung lượng tim!Theo Guyton, sự trở lại của tiết tĩnh mạch tỉ lệ thành phần nghịch với việc chênh lệch áp lực giữa áp lực hệ thống trung bình (Pms) và CVP, cho thấy thêm rằng CVP càng tốt cung lượng tim càng thấp.Vai trò của trái tim trong bối cảnh này là nỗ lực giữ CVP càng tốt càng xuất sắc để gia hạn được chênh áp giữa Pms cùng CVP.Mục tiêu của hồi mức độ dịch là tăng chênh lệch áp lực nặng nề giữa Pms cùng CVP bằng cách tăng Pms, chứ không hề phải bằng phương pháp tăng CVP.Phân tích dữ liệu được công bố bởi Cecconi et al.<9> người đã đo cung lượng tim, CVP và Pms trong thử nghiệm đáp ứng nhu cầu dịch ở người bị bệnh sau phẫu thuật, ví dụ là Pms tăng giống như ở người đáp ứng nhu cầu với truyền dịch và bạn không đáp ứng.Ngược lại, CVP tăng về tối thiểu ở gần như người thỏa mãn nhu cầu do kia sự chênh lệch áp lực giữa áp lực nặng nề trở về tĩnh mạch với cung lượng tim tăng lên.Ở những người không đáp ứng, CVP tăng rõ rệt,sự chênh lệch áp lực nặng nề giữa áp lực trở về tĩnh mạch cùng cung lượng tim không cầm đổi.Do đó, dung nạp của trái tim so với thể tích là yếu tố quyết định lớn hơn so với đổi khác trong Pms nhằm xác định thỏa mãn nhu cầu với dịch truyền..

Theo đó, những biến đổi trong CVP trong demo nghiệm đáp ứng nhu cầu dịch đề nghị được phân tích cùng với những biến hóa về cung lượng tim;CVP đẩy mạnh với sự biến hóa tối thiểu về cung lượng tim cho thấy khả năng đáp ứng dịch kém, trong những khi đó biến hóa tối thiểu vào CVP cùng rất sự ngày càng tăng cung lượng tim cho biết thêm khả năng đáp ứng nhu cầu dịch truyền tốt hơn.(Hình2).

*

Mối quan hệ giữa tiền tải, cung lượng tim và áp lực nặng nề tĩnh mạch trung tâm (CVP).

Mối quan hệ nam nữ giữa cung lượng tim và tiền tải (bảng bên trái) và giữa CVP và thể tích tiết (bảng bên phải) trong đáp ứng dịch ( A) với không đáp ứng dịch (B).

Trong đáp ứng với dịch truyền, việc truyền dịch làm cho tăng thể tích máu với tiền cài đặt tim;sự ngày càng tăng tiền mua có tương quan đến sự ngày càng tăng lớn về cung lượng tim và sự tăng thêm tối thiểu vào CVP.Trong làm phản ứng không đáp ứng nhu cầu với dịch truyền, sự tăng thể tích tuần hoàn cùng tiền thiết lập không làm thay đổi nhiều về cung lượng tim cơ mà có đổi khác lớn vào CVP.Theo đó, sự gia tăng CVP không thể được sử dụng để gợi ý có đáp ứng trong hồi mức độ truyền dịch.

Việc để mắt tới các thay đổi trong CVP mà xung quanh đến các thay đổi về cung lượng tim rất có thể rất sai lầm vì bạn ta có thể sai lầm rằng sự chuyển đổi trong CVP càng béo thì sự ngày càng tăng tiền sở hữu càng bự và cho nên có khả năng tác động của chất lỏng càng lớn.Tuy nhiên, tính năng ngược lại hoàn toàn có thể đúng, tức là sự biến hóa trong CVP càng khủng dung hấp thụ tim rất có thể kém và việc tăng cung lượng tim hoàn toàn có thể là buổi tối thiểu.Không có các phép đo cung lượng tim, kết luận duy nhất có thể rút ra trường đoản cú sự ngày càng tăng CVP là tiền cài tăng công dụng trong quy trình truyền dịch, tuy vậy phản ứng của căn bệnh nhân đối với dịch truyền vẫn không được biết.

Xem thêm: Cách Sử Dụng Vsco X: Cách Chụp Và Chỉnh Sửa Hình Ảnh Đẹp Với Vsco

Do đó, giả dụ có bất cứ điều gì, những thay đổi trong CVP nên ở tại mức tối thiểu, mà lại kèm từ đó là tăng cung lượng tim khi tiền sở hữu không bị ảnh hưởng.

CVP có thể được sử dụng như một biến đổi số an ninh không?

Một cách để xem xét các thay đổi trong CVP trong đáp ứng dịch truyền là coi CVP là 1 trong những biến số an toàn.Rốt cuộc, quyết định quản lý dịch dựa trên phân tích công dụng / rủi ro;những tiện ích liên quan cho sự gia tăng cung lượng tim và hồ hết rủi ro đối với sự gia tăng áp lực thủy tĩnh làm tăng sự ra đời phù nề.CVP là 1 biến số tuyệt vời để cầu tính nguy cơ tiềm ẩn liên quan tiền đến tắc nghẽn cơ quan không tính cơ thể.Hạn chế CVP trong phẫu thuật gan có tương quan đến ít nguy cơ chảy ngày tiết và kết quả phẫu thuật xuất sắc hơn <11>.Tương tự, phần trăm tổn yêu đương thận cấp tính tăng ở người bệnh nhiễm trùng tiết hoặc suy tim sung huyết có mức giá trị CVP tăng mạnh <4,12>.Ở những người mắc bệnh bị lan truyền trùng huyết, nguy cơ tiềm ẩn phát triển chấn thương thận cấp tính tăng theo quý giá CVP trung bình trong 12 tiếng đầu sau khi nhập viện <4>.Ở những người mắc bệnh bị suy tim sung huyết, những người thuộc hai đội trên của CVP bị suy thận nặng hơn so với những nhóm tứ phân khác, tuy nhiên cung lượng tim tương tự như nhau trong tứ nhóm <12>.Những dữ liệu này chứng minh mạnh mẽ mối liên quan giữa CVP tăng và nguy hại phát triển gặp chấn thương thận cấp tính, nhưng chúng không chứng tỏ mối liên hệ nhân quả.

Điều quan tiền trọng, CVP có thể không làm phản ánh nguy cơ phát triển phù phổi, nhờ vào vào áp lực mao mạch, bởi vì đó phụ thuộc vào vào áp lực nặng nề nhĩ trái.Trong những điều kiện này, những phép đo áp lực tắc cồn mạch phổi hoàn toàn có thể được ưu tiên là các biến số an ninh cho phổi và / hoặc đo nước phổi ngoại trừ phổi để mong tính nút độ nghiêm trọng của phù phổi.

Có quý giá CVP bình an không?

Đây là một thắc mắc khó, bởi không thể xác minh được giá trị số lượng giới hạn rõ ràng.Như đang đề cập trước đó, CVP tăng có lẽ rằng là một dấu hiệu nghiêm trọng của chức năng tim mạch và / hoặc thở hơn là 1 trong những yếu tố đóng góp phần vào kết quả kém đáp ứng nhu cầu hồi sức dịch;do đó, sẽ là phi súc tích để ngăn chặn nó có được giá trị cao.Trong một phân tích của Boyd et al.<13> ở những bệnh nhân bị sốc lây lan trùng, CVP dưới 8 mmHg dịp 12 giờ đồng hồ có tương quan đến kỹ năng sống sót được cải thiện, nhưng mà nó không còn liên quan đến công dụng ở rất nhiều ngày 1-4.Vì những giá trị giới hạn khác biệt cho CVP sẽ được báo cáo trong những nghiên cứu không giống nhau và vị giá trị CVP nhất định rất có thể có hoặc không liên quan đến tác dụng xấu hơn, nên có vẻ phải chăng khi khẳng định giới hạn trên của CVP trên cửa hàng cá nhân, cân nhắc tiềm năng ích lợi / khủng hoảng rủi ro của việc thống trị dịch truyền không dừng lại ở đó đối với ích lợi / khủng hoảng tiềm tàng của những can thiệp nỗ lực thế.Giới hạn bên trên được xác minh riêng lẻ này rất có thể được sử dụng như một giá trị cơ mà tại kia nên giảm bớt dịch truyền hơn nữa.Tuy nhiên, tín đồ ta nên cố gắng giữ CVP càng tốt càng tốt miễn là nó vẫn liên quan đến tưới tiết mô đầy đủ.

Có yêu cầu truyền dịch để đạt quý giá CVP được xác định trước?

Về mặt sinh lý, có vẻ như không hợp lí khi nhắm phương châm một quý hiếm CVP ví dụ vì quý hiếm CVP cao nhất mà người mắc bệnh không đáp ứng với dịch truyền siêu khác nhau.Như đã chỉ ra rằng trước đó, mỗi bệnh nhân tuân theo mặt đường cong Frank-Starling của riêng rẽ họ và chỉ các giá trị CVP tuyệt nhất định mang trong mình 1 số giá trị dự đoán cho khả năng đáp ứng hồi sức dịch.Do đó, nhắm kim chỉ nam một cực hiếm CVP ví dụ chỉ có hiệu lực thực thi hiện hành ở lever dân số.Áp dụng phân tích bootstrap trên tài liệu thu được từ 564 người bị bệnh bị bệnh nguy kịch xem xét đáp ứng nhu cầu dịch truyền, Biais et al.<8> đã minh chứng một cách độc đáo rằng khả năng đáp ứng nhu cầu với dịch giảm dần khi đội giá trị CVP và đa số không tất cả bệnh nhân nào bội phản ứng với hóa học lỏng khi các giá trị CVP lớn hơn 20-22 mmHg.Tuy nhiên, đang rất nguy nan khi nhắm kim chỉ nam giá trị CVP cao bởi vậy vì nhiều bệnh nhân sẽ cần chịu tác động bất lợi của việc quá cài dịch trong khi vẫn ko đáp ứng.Giá trị CVP kim chỉ nam của 8 - 12 mmHg ngay gần như đang trở thành tiêu chuẩn, sau khi phân tích của Rivers và cộng sự, bạn đã khẳng định chúng là một tiên nghiệm <14>.Các cực hiếm này thay mặt cho một mục tiêu phải chăng vì phần lớn bệnh nhân thỏa mãn nhu cầu với chất lỏng khi CVP nhỏ dại hơn 8 mmHg và chỉ nên thiểu số lúc nó to hơn 12 mmHg <7,8>.Tuy nhiên, câu hỏi sử dụng các giá trị này của CVP nhằm hướng dẫn quản lý chất lỏng là không tuyệt vời nhất và nên làm được áp dụng khi không tồn tại những phương pháp chính xác hơn.

Ở những người bị bệnh ổn định, cụ thể là tránh việc thực hiện ngẫu nhiên nỗ lực nào nhằm tăng CVP lên những giá trị đích cầm cố thể.Trong nghiên cứu FACT, người bệnh mắc hội chứng suy hô hấp cung cấp tính (ARDS) <18> được lựa chọn ngẫu nhiên sau khi hồi sức ban sơ để điều trị bằng dịch truyền một cách hạn chế hay rộng rãi, nhắm mục tiêu giá trị CVP cao hơn hoặc thấp rộng (hoặc áp lực đè nén tắc cồn mạch phổi (PAOP)).Không có sự khác hoàn toàn về sự sống sót giữa các nhóm, nhưng người mắc bệnh trong nhóm kế hoạch truyền dịch hạn chế đã gấp rút cai thở máy hơn.Trong một đối chiếu thăm dò cách đây không lâu của phân tách này, nguy cơ tiềm ẩn tử vong đã tăng thêm ở nhóm tự do so với nhóm hạn chế khi CVP cơ bản nằm trong vòng từ 0 đến 10 mmHg nhưng không hẳn ở quý hiếm CVP cao hơn <19>, khuyến nghị một tác động bất lợi của việc quản lý dịch truyền để nhắm phương châm một quý hiếm CVP nhất định khi vấn đề này là không bắt buộc thiết.

Các phép đo CVP gồm đủ tin cậy không?Có quá nhiều vấn đề kỹ thuật?

Độ tin cẩn của những phép đo CVP đã có đặt câu hỏi, với những lỗi liên quan đến cả xác định mức 0 tương tự như lỗi đọc.Mặc dù những lỗi ẩn chứa này nên được thừa nhận là một giới hạn rõ ràng, tuy vậy chúng không trở nên hạn chế so với các phép đo CVP và quan trọng đặc biệt hơn, đào tạo tương đối đầy đủ sẽ hạn chế rủi ro xảy ra các lỗi đó.

Các chỉ số cồn có giỏi hơn đến việc thống trị dịch truyền không?

Các chỉ số động, chẳng hạn như biến đổi áp suất xung (PPV) hoặc đổi khác thể tích trọng tâm thu (SVV) hoặc biến hóa cung lượng tim trong quá trình nâng chân thụ động, phản ánh rằng tim nằm ở phần tăng dần của quan hệ Starling.Thật ko may, PPV hoặc SVV chỉ rất có thể được thực hiện một cách đáng tin cậy ở một số ít người mắc bệnh được thở máy, an thần và không bị rối loàn nhịp tim.Thử nghiệm nâng chân thụ động bao gồm ít tiêu giảm hơn nhưng mà không dễ dàng để thực hiện vì thoạt nhìn có vẻ như như cần phải theo dõi nghiêm ngặt thể tích trọng điểm thu.

Mặc dù những xét nghiệm này hoàn toàn có thể dự đoán sự tăng thêm cung lượng tim sau thời điểm truyền dịch, nhưng bọn chúng không đưa tin về các rủi ro tương quan đến thống trị dịch truyền.Thật vậy, CVP cao, bất kể lý do của nó là gì, làm phản ánh nguy cơ cao lúc truyền thêm dịch: làm tăng tính thấm mao mạch và tăng áp lực đè nén máu trở về của những cơ quan xung quanh lồng ngực.

Chúng ta tất cả nên nỗ lực giảm CVP trong một số điều kiện?

Khi nút CVP tăng có thể liên quan đến rối loạn tác dụng nội tạng <4,5>, bạn ta đề nghị cố gắng duy trì CVP càng tốt càng tốt.Cách tiếp cận này sẽ được thực hiện ở những người bệnh mắc ARDS, dẫn đến sự việc thở máy thấp hơn <18>.Điều quan tiền trọng, cách thức này chỉ được áp dụng sau khi ổn định huyết động ban đầu, sau khi giải quyết sốc.Theo đó, hoàn toàn có thể hợp lý khi nỗ lực giảm CVP trong các giai đoạn bình ổn và hồi mức độ <23> miễn là tưới máu mô được bảo tồn.

Kết luận

Giá trị CVP cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của người mắc bệnh và không nên từ bỏ.Sử dụng CVP để chỉ dẫn hồi mức độ dịch truyền có không ít hạn chế, cơ mà tin rằng sẽ có ích hơn lúc hiểu và tính đến những hạn chế này hơn là đào thải hoàn toàn CVP.

Bài dịch từ:https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-1959-3#Fig1